Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs proposent des contrats d’assurance complémentaire santé.

Quels sont les frais généralement pris en charge par ces contrats ?

Quelles en sont les contraintes ?

Quels sont les services proposés par les assureurs ?

Le remboursement des frais de soins

Les frais de soins sont partiellement pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. L’assurance complémentaire intervient pour compléter ces remboursements, de manière plus ou moins importante, en fonction des garanties souscrites (dans la limite des frais réellement engagés), et ainsi diminuer ou supprimer le reste à charge laissé à l’assuré. Elle peut également intervenir dans la prise en charge de prestations non remboursées par la sécurité sociale.

Les contrats d’assurance complémentaire responsables

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats sont responsables au sens où ils doivent respecter plusieurs obligations et interdictions de remboursement fixées par l’Etat. Précisément, ils doivent prendre en charge :

  • le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur, c’est-à-dire de la différence entre la base de remboursement(1) et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise), de toutes les prestations de santé remboursées par la sécurité sociale, sauf pour les frais de cures thermales, les médicaments dont la prise en charge par l’assurance maladie est fixée à 15% ou à 30% et les médicaments et préparations homéopathiques;

  • le remboursement du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée. 

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